Opisano przypadek pielęgniarki, u której między grudniem 2020 r. a czerwcem 2022 r. czterokrotnie wystąpiła ekspozycja zawodowa na materiał potencjalnie zakaźny. W 2 przypadkach pacjent źródłowy był nieznany, więc wdrożono farmakologiczną profilaktykę poekspozycyjną HIV (w jednym z tych przypadków u pielęgniarki wystąpiło osłabienie i nasilone objawy dyspeptyczne, co spowodowało konieczność zmiany stosowanych leków przeciwretrowirusowych). W czasie zbierania wywiadu pielęgniarka zgłosiła, że wielokrotne ekspozycje na materiał potencjalnie zakaźny są powszechne w jej środowisku pracy, jednak większość z nich nie jest raportowana. Potwierdzają to wyniki kilku badań poświęconych problemowi niezgłaszania przypadków ekspozycji zawodowych przez pracowników ochrony zdrowia. Ich wyniki są znacząco rozbieżne, co może wynikać z różnej metodyki. Autorzy niniejszego artykułu uważają, że po 10 latach od wejścia w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia ujednolicającego procedury postępowania po zranieniu ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych poważnym problemem pozostaje niezgłaszanie przypadków przez pracowników (skutkiem tego jest brak profilaktyki poekspozycyjnej). Autorzy postulują wprowadzenie ogólnopolskiego systemu raportowania. Konieczne jest również zwiększenie znaczenia profilaktyki zakłuć oraz poprawa jakości szkolenia personelu medycznego w zakresie procedur profilaktyki poekspozycyjnej.